Planos de Saude: Responsabilidade dos planos de saúde e o direito à vida

Notícias sobre a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde são comuns, porém cada vez mais o Judiciário vem proferindo decisões a favor dos segurados, determinando o custeio dos tratamentos, bem como condenando as empresas ao pagamento de danos morais.

Segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), a negativa em autorizar a cobertura pelo plano de saúde de tratamentos, medicamentos ou próteses é abusiva, mesmo quando o contrato não prevê tais procedimentos.

As empresas que trabalham no ramo de comercialização de planos de saúde advertem que posturas como a mencionada acima fazem com que a proposta assinada pelo segurado seja totalmente desconsiderada, pois são obrigadas a custear tratamentos que não estão contratados.

Todavia, os Tribunais têm entendido que ao contratar um plano de saúde, o segurado visa cobertura contra as enfermidades e doenças que possam acometê-lo, de modo seguro e eficaz, sem que tenha que aguardar o atendimento pelo sistema público de saúde. E que o plano de saúde cubra todas as suas despesas com o tratamento ou medicamentos necessários.

Nesse sentido, cabe as operadoras dos planos de saúde a prerrogativa de indicar quais as enfermidades que estarão cobertas pelo seguro, pois a decisão sobre o tratamento e os recursos que serão necessários para combater a enfermidade são de competência do médico.

Assim, caso a enfermidade contratada esteja dentro do plano de saúde, a empresa é obrigada a custear todo o tratamento, medicamentos, próteses e utensílios, ainda que importados, quando indicados pelo médico.

Nesse sentido, pode-se verificar a decisão proferida pela 3ª Câmara do Tribunal de Justiça de Minas Gerais na Apelação Cível nº 1.0145.14.054192-4/001, no qual o plano de saúde foi condenado a pagar um procedimento ocular urgente denominado “injeção intravítrea de lucentis”, mesmo não estando o procedimento indicado no rol publicado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Segundo o relator do caso, “diante das disposições legais e contratuais estabelecidas e pela relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o de direito à vida e à dignidade humana [...]. Portanto, restou demonstrado, pelo autor, na condição de paciente acobertada pelo pano de saúde, a desídia da empresa prestadora de serviço médicos, em momento crítico de saúde da requerente, que entendemos justificar o pedido de ressarcimento e a fixação da indenização a título de danos morais”.

Desta feita, os planos de saúde não podem abster-se de preservar o direito fundamental de todos os cidadãos, o direito à vida. As operadoras cabem apenas indicar quais as enfermidades estão cobertas pelo plano de saúde, já que o respectivo tratamento será apontado exclusivamente pelo médico.

Fonte: PrevTotal e Monica Alves Bräunert (26/04/2016)